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Die gesetzliche Krankenversicherung. Ein Grundlagenbeitrag über die Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen.

Die gesetzliche Krankenversicherung.

 

Ein Grundlagenbeitrag über die Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen.

 

 

Gerade in der heutigen Zeit werden Leistungsbegehren von Senioren und Kranken, die gesetzlich versichert sind, auffallend häufig von den Krankenkassen abgelehnt, obwohl diese dringend benötigt werden. Eine aktuelle Studie hat ergeben, dass über70 % der Bevölkerung ihre Rechte nicht geltend machen. Da für uns das Gesundheitswesen (vor allem im Bereich des Medizinrecht, Seniorenrecht und Sozialrecht)von überragender Bedeutung ist, möchten wir mit diesem Grundlagenbeitrag das Bewusstsein, für Betroffene/ Angehörigen dafür öffnen, dass ein Ablehnungsbescheid der Krankenkasse keineswegs bedeutet, der Versicherte habe auf die notwendige Behandlung, das notwendige Heilmittel, Medikament, oder Maßnahme etc. keinen Anspruch hat.

 

 

 

1.    Einführung

 

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt. Dort heißt es in § 1 SGB V:

 

 

 

„Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.“

 

Sie gehört zu dem ältesten Zweig der Sozialversicherung und ist aufgrund der erheblichen Kostenentwicklung im Gesundheitswesen, ständiger Gegenstand von Reformvorhaben.

 

 

 

Wie sich aus § 1 SGB V ergibt, ist es Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, die Gesundheit der Versicherten zu bewahren, wiederherzustellen oder zu verbessern. Folglich sichert sie den Versicherten vor dem Risiko „Krankheit“ ab. Dies ist auch zwingend, denn gerade mit dem Risiko Krankheit sind oft erhebliche Kosten verbunden. Denn insbesondere längere Arzt- Zahnarzt- Krankenhausbehandlungen, oder Rehabilitationsmaßnahmen, könnten sonst, aufgrund ihrer zuteil sechs stelligen Kostenhöhe, die wirtschaftliche Existenzgrundlage des Erkrankten / Patienten oder seiner unterhaltsverpflichten Angehörigen bedrohen. Um dem Entgegenzuwirken gewährt die Krankenversicherung ihren Mitgliedern und Angehörigen nach § 11 Abs. 1 S.1 SGB V Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und dessen Verschlimmerung, Empfängnisverhütung bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch, zur Früherkennung von Krankheiten und zur Behandlung von Krankheiten.

 

Dabei unterscheiden sich die Leistungspflichten der Krankenversicherung vor allem in Sachleistungen und Dienstleistungen die auf Rechnung der Krankenkassen durch sogenannte Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Zahntechniker, Hebammen, Krankentransportunternehmen) erbracht werden. Hierzu schließen die Krankenkassen mit den Leistungserbringern, oder dessen Verbände entsprechende Verträge ab (sog. Vertragsärzte). Einen unmittelbaren Geldanspruch (Geldleistung) gegen die Krankenkasse haben Versicherte vor allem im Falle der Arbeitsunfähigkeit (Krankengeld) oder stationären Behandlung nach den Maßgaben des § 44 ff. SGB V.

 

 

 

2.    Die Leistungsarten

 

 

 

Die Versicherten haben einen Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch, zur Früherkennung von Krankheiten und zur Behandlung einer Krankheit. Darüber hinaus haben sie nach § 11 Abs. 2SGB V ebenfalls einen Anspruch auf medizinische und ergänzende Leistungen der Rehabilitation, die notwendig sind, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen (Prävention) oder sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Folglich lassen sich die Leistungen in folgenden Kategorien zuordnen Prävention (Schadenverhütung), Restitution (Schadensbeseitigung), Kompensation (Schadensausgleich), und Exoneration (Entlastung des Versicherten).

 

 

 

Unabhängig der gesetzlichen Leistungsverpflichtungen, können Krankenassen in ihrer Satzung, sofern sie etwa durch §§ 23 Abs. 2, 37 Abs.2, 38 Abs.2 SGB V dazu ermächtigt sind, Zusatzleistungen anbieten.

 

Eine Gewährung, darüber hinausgehender Leistungen, ist den gesetzlichen Krankenkasse wegen § 31 SGB I hingegen verwehrt.

 

 

 

Grundsätzlich lässt sich die Leistungspflicht der Krankenversicherung in zwei Prinzipien unterteilen. Zum einen in das Sachdienstleistungsprinzip und zum anderen in das Dienstleistungsverschaffungsprinzip, § 2 Abs. 2 S.1 SGB V.

 

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die gesetzlichen Krankenkassen (im Unterschied zu den privaten Krankenkassen) nicht etwa die entsprechende Geldleistung für die Inanspruchnahme leisten, sondern lediglich für zu der Verschaffung der benötigten Leistung verpflichtet sind. Folglich leistet die Krankenkasse auch nicht unmittelbar, sondern bedient sich zur Erfüllung ihrer Leistungsverpflichtung ihrer Leistungserbringer. Mithin ist sie dazu verpflichtet, ihren Versicherten die benötigten Sach- und Dienstleistungen durch Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, und Krankenhäuser zu verschaffen.

 

 

 

Für alle Leistungen gilt gemäß § 12 SGB V das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot. Demnach müssen die Leistungen

 

 

 

-       ausreichend

 

meint, was als Mindestanforderung durch die Krankenbehandlung erreicht werden soll.

 

 

 

-       Zweckmäßig

 

Meint die Geeignetheit einen Behandlungs- Heilerfolg herbeizuführen. Nach § 2 Abs.3 SGBV müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Zu beachten ist, dass dadurch die Leistungserbringungspflicht nicht auf die Schulmedizin und dessen festgelegten Behandlungsmethoden, Arzneimittel, und Hilfsmittel beschränkt ist. So können auch besondere Therapieeinrichtungen, wie Homöopathie, Anthroposophische Heilverfahren, Phytotherapie zugelassen sein. Sie müssen sich jedoch an dem Maßstab des § 2 Abs. 1S.3 SGB V messen lassen. Ob eine Inanspruchnahme sogenannter Außenseitermethoden besteht, ist stets im Einzelfall zu prüfen. Jedoch haben sowohl das BSG wie auch das Bundesverfassungsgericht, wenn auch unter strengen Anforderungen, eine Verpflichtung, entgegen dem Wunsch der Krankenkassen, nicht gänzlich ausgeschlossen.

 

 

 

-       und wirtschaftlich

 

Beachte: Nicht alle benötigten Leistungen sind für den Versicherten „kostenlos“. So gibt es zahlreiche Bereiche, in denen der Patient sich an den Kosten beteiligen muss.

 

sein und dürfen darüber hinaus das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten.

 

 

Bei diesen Kriterien handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe die nach Ansicht des Bundessozialgerichts gerichtlich vollüberprüfbar sind und regelmäßig Gegenstand gerichtlicher Verfahren darstellen.

 

 

 

Der Beitrag sollte einen groben Überblick über die Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen geben. Darüber hinaus soll er dazu ermutigen, nicht jede Leistungsablehnung der Krankenkassen zu akzeptieren.

 

Gerade in der heutigen Zeit, wo die Medizin, Alternativmedizin und Medizintechnik sowie Pharmaindustrie nahezu täglich den Fortschritt im Gesundheitswesen vorantreibt, können zahlreiche, noch nicht aufgenommene Methoden durchaus Aussicht auf den Heilungserfolg versprechen, was eine Leistungspflicht der Krankenkassen begründen könnte.

 


Wenn Ihnen die Krankenasse eine benötigte Leistung verweigert hat, stehen wir Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Seite.

 

Ich freue mich auf Ihre Anfrage.

Ihr Marcus Scholz

Rechtsanwalt

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